攀枝花钢城集团有限公司废弃陈旧物资分公司“4·13”生产安全事故调查报告

  根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）规定和《攀枝花市人民政府关于同意授权市应急管理局对相关的单位一般生产安全事故调查处理的批复》（攀府函〔机械伤害事故调查组，市纪委监委、市公安局、市总工会、市经济和信息化局等有关部门派员组成，全方面开展事故调查处理工作。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调阅资料、询问有关当事人等方式，查明了事故发生的经过，分析清楚了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理解决的建议，并针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。现将有关情况报告如下：

  姜仕凤，废弃陈旧物资分公司废旧一车间职工，2008年11月进入废弃陈旧物资分公司，与公司签订了劳动合同（无固定期限），接受了三级安全教育和年度安全再培训，生前从事清渣工工作。

  （五）直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故分类标准标准》（GB6441-1986）标准初步核算，此次事故造成直接经济损失约279.94万元。

  1.攀枝花钢城集团有限公司废弃陈旧物资分公司（以下简称“废弃陈旧物资分公司”）。

  废旧物资分公司系攀枝花钢城集团有限公司下属二级单位，现有员工394人，其中正式职工387人、劳务工7人；设置生产安全设备部、财务部、销售部、人力资源、综合部等5个职能管理科室及一车间、二车间、三车间、脱硫车间、铁粉车间等5个车间。公司的业务主要有：承包炼钢厂液态钢渣、铸余渣、脱硫渣的翻卸和废弃资源综合利用，提钒和转炉渣清理、挖运，提钒指挂吊作业，炼铁5座高炉固态残渣的回收、还原铁粉生产、销售等。

  废旧物资分公司主要负责人：范泽宇，持安全生产知识和管理能力考核合格证，有效期至2023年8月17日。

  一车间系废旧物资分公司下属生产经营单元，现有员工79人，其中正式职工72人、劳务工7人，下设7个班，负责炼钢厂冶炼作业区范围内7座转炉炉下渣的清理、挖运，脱硫提钒新区和老区脱硫扒渣的清理、挖运，脱硫提钒区域地面指挂吊作业，提钒加料跨３#遥控吊车操作和绝废渣装卸工作，脱硫２、３道铁水揭盖机异常处置等工作。

  钢协分公司为攀枝花钢城集团有限公司下属二级单位，现有员工1015人，其中正式职工691人、劳务工324人。设置综合部、财务部、安全运作部、经营部等4个职能管理科室及转炉公辅、连铸公辅、综合、维检、修砌等5个作业区。钢协分公司主体业务有：负责炼钢厂区域范围内吊车、废钢切割、污水处理（板坯）、除尘、净汽化、污泥系统等生产辅助设备操作及点检维护，负责各层平台清灰，负责钢包、1#方坯RH功能性承包，负责炼钢冶金地面车辆维护检修业务等。

  钢协分公司主要负责人：明剑，持安全生产知识和管理能力考核合格证，有效期至2023年8月24日。

  钢协分公司维检作业区现有职工147人，其中正式职工101人、劳务工46人。主要负责钢协分公司所有项目的设备维护及检修，包括本次钢包车检修维护。

  3.攀钢集团攀枝花钢钒有限公司提钒炼钢厂基本情况（以下简称“提钒炼钢厂”）。

  提钒炼钢厂系攀钢集团攀枝花钢钒有限公司下属生产单位，现有职工1411人，均为正式职工；设有生产技术及安全管理、设备管理、综合等3个科室及冶炼、运转、方坯连铸、板坯连铸等4个作业区。主要是做钢水冶炼、炉外精炼、连铸机浇铸等工作，年产钢590万吨、钒渣26万吨。

  提钒炼钢厂主要负责人谢峰，持安全生产知识和管理能力考核合格证，有效期至2023年8月18日。

  此次事故发生在冶炼作业区，该作业区现有职工人数378人，下设20个班组。

  提钒炼钢厂于4月8日下达5#转炉检修周计划，4月12日下午调度会组织设备管理室、钢协分公司、冶炼作业区等单位部署5#转炉检修具体工作，其中钢包车、渣车定修项目由钢协分公司维检作业区承担，会后在厂OA内部网络上公布《5#转炉定修计划表》，表中对钢包车、渣车检修开展了风险辨识、制定了安全管控措施，该信息公告至全厂职工和废弃陈旧物资分公司和钢协分公司。4月13日15时30分，提钒炼钢厂冶炼作业区脱硫提钒丁班倒班作业长龚钢将5#炉检修及相关信息告知给废弃陈旧物资分公司丁班班长赵宗生，要求赵宗生班前会对班组职工传达。

  钢协分公司维检作业区于2022年4月13日白班班前会，对5#转炉钢包车、渣车定修工作任务进行安排，计划定修约8小时，即从白班上班后9时30分开始到下午结束，检修项目实施作业单位钢协分公司的职工岳宇是作为本次检修项目的负责人、现场试车负责人、试车监护人。

  涉事区域为提钒炼钢厂5#转炉炉后渣道，涉事车辆为5#炉钢包车，系盛钢容器地面运输车辆，涉事作业为5#转炉每月定期检修作业及料槽吊运作业。5#转炉渣道区域钢包车和渣车检修，钢包车与渣车在同一轨道，两车间距0.6米。渣道外围有一条人行通道。事故现场示意图见附件。

  2022年4月13日9时30分，钢协分公司维检作业区开始对5#转炉钢包车、渣车进行定修，15时40分左右，钢包车、渣车检修作业结束，岳宇组织试车。检修人员将红灯、道卡、红旗和安全警戒线等检修安全措施拆除，归还操作牌后联系攀钢钒炼钢厂冶炼作业区5#转炉炉长、钢包车操作人员余建华配合。余建华和岳宇一起下到试车现场，两人观察钢包车周围无人与障碍物后，16时10分开始试车。余建华操作钢包车，岳宇站在渣道南侧监护钢包车运作状况，余建华先点动钢包车向南运行，车体未动，余建华又向北点动操作，车体向北运行。突然，岳宇看见北面有电筒晃动灯光，立即示意余建华停车。

  在钢包车和渣车检修作业完毕、单体试车同时，为提钒炼钢厂从事钢渣翻卸服务的废弃陈旧物资分公司废旧一车间职工姜仕凤（男，36岁，清渣工，工龄15年，本工种工龄1年）和任斌（男，35岁，遥控吊车司机，工龄14年，本工种工龄1年）两人，在提钒炼钢厂冶炼作业区脱硫提钒区域提钒跨从事倒运料槽作业，任斌负责遥控操作提钒3号吊车，姜仕凤配合任斌吊料槽摘取钩作业，两人配合在提钒跨东头吊起料槽后，任斌遥控操作吊车向提钒跨西头运行，姜仕凤跟随任斌前行，行走至5#转炉炉后，任斌沿渣道外围安全通道行走到提钒跨西头，姜仕凤从钢包车与渣罐车之间（两车之间距离0.6米）穿行，被试车启动运行的钢包车撞击，挤压在钢包车和渣罐车之间受伤。

  事故发生后，任斌立刻将现场情况汇报给废旧一车间车间主任王丽荣，王丽荣随即拨打“120”医院急救电话，同时向废弃陈旧物资分公司报告。按照事故报告相关规定，事故情况逐级分别向提钒炼钢厂调度室、提钒炼钢厂安全环保室、攀钢钒公司、钢城集团、攀钢集团公司，以及攀枝花市应急管理局、东区应急管理局、东区公安分局等部门上报。4月13日16时20分，攀钢总医院急救车赶到；16时35分，姜仕凤被送到攀钢总医院；17时45分，攀钢总医院经全力抢救无效，宣布姜仕凤死亡。市应急管理局、东区应急管理局、东区公安分局向阳派出所等部门接报后，有关人员立即赶赴事故现场，对现场保护、善后处理、事故调查等工作提出意见和要求。截止2022年4月26日，善后处理完毕。

  一是做好检修任务安排和信息传递。提钒炼钢厂4月8日下达5#转炉周计划，4月12日14:00组织检修平衡会，组织钢协分公司等检修单位安排具体检修内容，并在提钒炼钢厂OA内部网络上发布《5#转炉定修计划表》，其中钢包车、渣车检修开展了风险辨识、制定了安全管控措施。该信息供全厂职工和废弃陈旧物资分公司和钢协分公司。4月13日15时30分，提钒炼钢厂冶炼作业区脱硫提钒丁班倒班作业长龚钢将5#炉检修及相关信息传递给废弃陈旧物资分公司丁班班长赵宗生。二是做好相关方现场的安全监管。督促在提钒炼钢厂区域作业的废弃陈旧物资分公司和钢协分公司两家单位签订了《2022年度同一区域作业安全管理协议书》，2022年以来，提钒炼钢厂对废弃陈旧物资分公司、钢协分公司作业现场开展7次安全检查，察觉缺陷隐患14项，督促两家单位落实整改，整改率100%。三是对废弃陈旧物资分公司、钢协分公司实施统一协调管理。提钒炼钢厂将钢协分公司、废弃陈旧物资分公司领导纳入厂安环委、厂安环办成员，一同研究解决安全管理问题；每季度召开一次相关方安全专题交流会，钢协分公司和废弃陈旧物资分公司领导参加并发言；召开全厂安全员周例会时，废弃陈旧物资分公司和钢协分公司安全管理人员参加。四是做好相关方针对性安全教育。提钒炼钢厂冶炼作业区利用班前会、周安会，及时组织班组职工（含废旧职工）学习相关安全规章制度，如：1月26日丁班夜班班前会，冶炼作业区脱硫提钒丁班组织学习了《冶炼作业区安全环保综治管理细则》，废弃陈旧物资分公司职工姜仕凤有签字记录；作业区安全员于2022年3月份对废弃陈旧物资分公司职工开展全员培训，重点讲解了新安全生产法和典型事故案例分析、提钒炼钢厂现场应急处置方案等内容。

  事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查，通过调查取证，认定本次事故发生的原因及性质如下：

  姜仕凤安全意识淡薄，违反提钒炼钢厂《冶炼作业区安全环保综治管理细则》第24.3条规定“两罐车间距较小（小于5米）可能危及人身安全的情况下，禁止跨入两罐车之间，若因生产必须进入两车之间，必须与各操作点的操作工联系好，并安排专人监护后，方可进入，特殊情况下，停电后再作业”的规定，违章冒险从两台罐车之间（两车之间距离600mm）穿行，并被罐车试车启动挤压受伤致死是造成此次事故的直接原因。

  1.废旧物资分公司。对死者姜仕凤日常安全培训和教育不到位，隐患排查治理落实不到位，对职工擅自穿越危险区域的违章作业行为查处不力，是造成此次事故的主要管理原因。

  2.钢协分公司。风险分级管控工作落实不到位，检维修作业制度不健全，检修作业现场安全管控不严，现场安全管理管理制度不落实，检修试车阶段安全措施未落实，是造成此次事故的重要管理原因。

  一是岳宇组织试车过程中未落实试车安全措施，违反《地面车辆（机械）检修作业（安全技术方案）安全标准确认卡》中第10条“试车时，一定要做好联系呼应确认、检查确认、行走确认”之规定。

  二是提前拆除设置罐车检修区域的安全警戒线，导致罐车移动区域无警示和隔离措施；岳宇站在距钢包车事故点48米处联系试车，无法有效观察和确认人员进入钢包车和渣罐车之间状况，也未安排其他人员监护。

  三是风险分级管控工作落实不到位，对钢包车、渣车检修作业的安全风险辨识不全，未制定安全管控措施。《2022年钢协分公司维检作业区风险辨识、风险评价和风险策划表》内容中，未对检修钢包车、渣车涉及机械伤害危险因素开展辨识。

  四是钢协分公司维检作业区《地面车辆线上作业专项管理规定》中要求“检修完后，及时拆除安全设施，确认人员撤离，送电，还操作牌，与现场人员共同试车”，制度中未明确安全设施拆除后，对地面车辆试车安全措施的具体内容。

  调查组根据事故调查核实的情况和事故缘由分析，依据安全生产法律、法规规定，对事故有关责任单位和责任人员进行事故责任认定并提出如下处理意见：

  1.废弃陈旧物资分公司，未全面落实企业安全生产主体责任，安全教育培训不到位；未严格督促从业人员严格执行单位的操作规程，是本次事故责任单位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局依法对其处以罚款五十万元的行政处罚。

  2.钢协分公司，未全面落实企业安全生产主体责任，安全风险分级管控工作落实不到位，是本次事故责任单位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款和第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局依法对其处以罚款五十万元的行政处罚。

  1.姜仕凤，男，36岁，废弃陈旧物资分公司废旧一车间职工。安全意识淡薄，无视安全风险，对现场危险因素辨识不清，违反安全操作规程，冒险作业，应对本次事故负主要直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

  2.范泽宇，男，党员，废旧物资分公司总经理，主持本公司全面工作。未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时有效地发现并消除现场存在的生产安全事故隐患，安全生产工作督促、检查不力，未正确履行安全生产管理职责，对本起事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局依法对其处以2021年年收入百分之四十的的罚款。

  3.王丽荣，男，党员，废弃陈旧物资分公司废旧一车间主任，负责车间现场全面工作，持安全生产知识管理能力考核合格证。未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时有效地发现并纠正从业人员违章作业，对事故发生负有主要管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款（五）、（六）项规定，依据《安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产知识管理能力考核合格证，建议由攀枝花市应急管理局对其处以2021年年收入百分之三十的罚款。

  4.明剑，男，党员，钢协分公司总经理，主持公司全面工作。公司安全管理制度不健全、未严格组织建立并落实安全风险分级管控工作机制，对本起事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局依法对其处以2021年年收入百分之四十的行政处罚。

  5.辛全峰，男，党员，钢协分公司维检作业区主任，负责车间现场安全管理工作，负责车间现场全面工作，持安全生产知识管理能力考核合格证。未严格督促、检查本单位安全生产工作，未及时有效地发现风险分级管控工作落实不到位情况，对事故发生负重要管理责任。对事故发生负有重要管理责任，其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款（五）项规定，依据《安全生产法》第九十六条规定，暂停其安全生产知识管理能力考核合格证，建议由攀枝花市应急管理局对其处以2021年年收入百分之三十的罚款。

  6.岳宇，男，钢协分公司维检作业区职工。作为检修项目负责人，组织试车过程中未落实试车安全措施，其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条规定，对事故发生负有直接责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议由攀枝花市应急管理局对其处以0.8万元罚款的行政处罚。

  经事故调查组调查核实，本次事故中攀枝花市经济和信息化局、攀枝花市应急管理局、攀钢钒公司提钒炼钢厂等3家部门和单位依法履行了相关职责，建议不予问责。

  （一）废弃陈旧物资分公司要牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，切实履行安全生产责任制度，深刻吸取事故教训，提高防范事故意识。一是立即开展全员警示教育，对照此次事故暴露出的问题进行排查治理；二是建立完整公司全员安全生产责任制，完善安全生产管理体系，公司从制度上要求领导要加强对各项目监督检查力度，防止管理松懈，加强对员工的管理，加大“三违”考核力度。三是加强职工培训教育，制订实施针对性和实用性的培训方案，加强员工岗位安全操作规程教育培训工作，确保培训质量和效果，提升员工对安全风险的辨识和防范能力，严格考核制度，未经培训或者考核不合格的，不得上岗作业。

  （二）钢协分公司应切实增强现场管理人员安全意识，切实增强“以人为本、生命至上”理念，加强风险分级管控工作机制建设，提升风险管控能力。一是对检维修作业全过程（包括试车阶段）的安全风险开展辨识，二是修订地面车辆线上作业专项管理规定，明确试车过程的安全检查、安全确认、安全警戒、安全监护等具体安全防范措施内容，三是加强现场安全检查、巡查工作，督促职工抓好落实，四是加强职工培训教育，制订实施针对性和实用性的培训方案，加强员工岗位安全操作规程教育培训工作，确保培训质量和效果，提升员工对安全风险的辨识和防范能力，严格考核制度，未经培训或者考核不合格的，不得上岗作业。